ちよだ生涯学習カレッジ

入学願書

コースにチェックをつけてください（必須）

氏名（必須）

ふりがな（必須）

顔写真（必須）

申請者本人のみを撮影したもの。
正面を向いた本人の顔がはっきり確認できるもの。学生証に使用します。
（5MB以内　jpg、jpeg、png、gif）

性別

年齢（必須）

歳

生年月日（必須）

（例） 1984

年  月  日

住所（必須）

郵便番号（必須）

（例）1010001

都道府県（必須）

市区町村（必須）

（例） 千代田区九段南

丁目・番地（アパート名・マンション名）（必須）

（例） 1-2-3　ハイツ千代田123号室

千代田区在勤・在学の場合は会社名・学校名とその所在地をご記入ください。

会社名・学校名

（例） ○○○○会社

所在地

（例） 東京都千代田区九段南1-5-10

電話番号

※連絡先はつながりやすいものから記入してください。

電話番号① （必須）

（例） 012-3456-7890 （※半角入力してください）

電話番号②

（例） 012-3456-7890 （※半角入力してください）

メールアドレス（必須）

（例） sample@******.co.jp （添付ファイルが確認でき、日常的に使用しているもの。）

※確認用にもう一度ご入力してください。

応募動機（必須）

※あなたはご自身の人生を豊かにするために、あるいは社会貢献するために何をしたいですか。応募動機をまじえて600～800字以内でお書きください。

入力するテキストの編集はメモ帳などで行ってからコピー＆ぺーストするようにしてください。
フォーム上でテキストを編集すると、セッションのタイムアウトにより送信時にテキストが消えてしまう場合がございます。

応募者の個人情報は、「ちよだ生涯学習カレッジ」の入学選考および入学後の運営
上必要とする範囲のみに使用し、その他の目的には一切使用いたしません。